Кардиохирургия

Кардиохирургия приходит на помощь в ситуациях, когда одних только лекарств недостаточно, а инвазивные кардиологические методы (внутрисосудистые катетерные процедуры) не подходят для разрешения ситуации.

Наиболее часто операции в хирургии сердца у взрослых проводятся на:

  • коронарных артериях
  • клапанах сердца

Менее частыми являются операции на исходящем из сердца крупном кровеносном сосуде (аорте), закрытие врожденных или приобретенных перфораций сердечной перегородки, процедуры аблации при аритмии, установка вспомогательного устройства левого желудочка и т. д.

Решение о проведении операции на сердце принимается кардиохирургом в сотрудничестве с кардиологом и инвазивным кардиологом. При необходимости привлекаются и другие специалисты. Наша миссия заключается в том, чтобы найти наиболее эффективное и безопасное лечение для каждого пациента, основываясь на международно признанных руководствах по лечению, ежедневной клинической практике и возможностях нашего центра.

 

Коронарное оперирование

Коронарные артерии сердца отходят от начального отдела восходящей аорты непосредственно над аортальным клапаном и простираются до поверхности сердца, снабжая сердечную мышцу насыщенной кислородом кровью. Атеросклеротическая ишемическая болезнь сердца относится к процессу кальцификации в этих сосудах. Это, в свою очередь, приводит к сужению просвета и закупорке сосудов. Как правило, кальцификация наиболее выражена в начальных частях коронарных артерий, в худшем случае процесс известкования достигает и тонких конечных ветвей.

В зависимости от тяжести и степени ишемической болезни сердца лечение может быть медикаментозным, инвазивно-кардиологическим (расширение и стентирование коронарной артерии) или хирургическим. Решение о проведении операции может зависеть от сопутствующих заболеваний (например, диабета) и от требующих хирургической коррекции сопутствующих заболеваний сердца (например, заболевание клапана).

Важно понимать, что это хроническое заболевание (атеросклероз), которое нельзя «вырезать скальпелем». Поэтому за операцией всегда следует пожизненное медикаментозное лечение и предотвращение факторов риска (например, отказ от курения). Более молодые пациенты подвергаются риску необходимости повторных процедур, поскольку процесс атеросклероза продолжается по мере взросления.

Коронарная операция на сердце называется аортокоронарным шунтированием (АКШ). В ходе операции кровь направляется по новым сосудам (так называемым шунтам) в обход места сужения сосуда. Шунты сшиваются с пролегающими по поверхности сердца наименее поврежденными коронарными артериями. Аортокоронарное шунтирование может быть выполнено либо на остановленном сердце с использованием искусственного кровообращения, либо на работающем сердце с использованием систем фиксации для иммобилизации оперируемой области.
 

Для шунтирования используются следующие сосуды:

  • проходящие в грудной клетке параллельно грудной кости левая и правая артерии (left internal mammary artery LIMA, right internal mammary artery RIMA).
  • нижнечелюстная артерия на предплечье (a. radialis). Планируя использовать A. radialis, хирург сначала должен убедиться, что другая артерия на предплечье находится в хорошем рабочем состоянии (соответствующий тест или ультразвуковое исследование).
  • вены на ноге (vena saphena magna). Вены не должны использоваться в качестве шунта при обширных венозных узлах (варикозное расширение вен), в случае предшествующих операций на венах или артериях ног, тяжелых патологий артерий нижних конечностей или язв.

Для аортокоронарного шунтирования не могут использоваться искусственные сосудистые протезы.

Наш центр стремится использовать в операциях по шунтированию как можно больше артерий в качестве материала для шунтов (внутренние грудные артерии, радиальная артерия). Согласно данным исследований материал артериального шунта положительно влияет на выживаемость и необходимость повторной операции.

Также особенностью нашего центра является многолетний опыт оперирования на работающем сердце. Это позволяет избежать необходимости искусственного кровообращения и остановки сердца и, таким образом, уменьшает осложнения от процедуры у пациентов с высоким риском (множественные сопутствующие заболевания) и большим возрастом.

Согласно справочным данным, уровень смертности от аортокоронарного шунтирования составляет 1-2%, как и в нашем центре. Следует учитывать, что риск развития осложнений индивидуален. Самый высокий риск — в случае экстренных операций. Значительные факторы риска включают острый инфаркт сердца с сердечной недостаточностью, диабет, хроническое заболевание легких, тяжелое ожирение, тяжелую почечную недостаточность и другие. 
 

 

Более серьезными осложнениями при коронарных операциях являются:

  • инфаркт миокарда.
  • инсульт головного мозга.
  • острая почечная недостаточность.
  • глубокая инфекция раны на груди (воспаление грудной кости и вокруг сердца).
  • опасные для жизни нарушения сердечного ритма.

Частота тяжелых осложнений также составляет 1-2%.
 

Легкими, но при этом часто возникающими осложнениями являются:

  • пневмония
  • мерцательная аритмия, в народе называемая «сбоем сердечного ритма». Такие аритмии встречаются у 30% пациентов, но при своевременном лечении они не представляют опасности
  • поверхностные раневые инфекции в ранах на местах изъятия материала для шунта на руках и ногах.

 

Операции сердечного клапана

Сердечные клапаны обеспечивают одностороннее движение крови при сокращении сердечной мышцы. Чаще всего в хирургической коррекции нуждаются левосторонние сердечные клапаны – аортальный клапан и митральный клапан между левым предсердием и желудочком. Реже в коррекции нуждается трехстворчатый клапан, расположенный между правым предсердием и желудочком.

Нарушения функции клапана подразделяются по механизму: 

  • стеноз клапана, или сужение (нормальный кровоток затруднен);
  • недостаточность клапана (часть крови течет обратно);
  • комбинация вышеперечисленных.

Дисфункция клапана вызывает такие изменения, как утолщение стенки сердца и расширение полостей сердца, что приводит к сердечной недостаточности.

Для операции на клапане требуется искусственное кровообращение и остановка сердца.

Операции на клапане подразделяются на: 

  • замену сердечного клапана клапанным протезом;
  • пластику клапана или восстановление нормальной функции клапана (преимущественно в случаях недостаточности митрального и трикуспидального клапана).

Клапанные протезы делятся на два основных типа: 

  • механические протезы, створки клапана выполнены из металла. Их преимущество заключается в длительной безотказной работе и низком риске повторной операции из-за протеза. Недостатками являются риск образования тромба на створках клапана и, как следствие, пожизненная потребность в разжижении крови (антикоагулянтная терапия). Механический протез может создавать неудобства пациенту из-за слышимого «чикания» при закрытии клапана. Устанавливается в первую очередь молодым пациентам.
  • биологические протезы (клапан из полости сердца свиньи или телёнка). Преимуществом этого является отсутствие необходимости в длительном лечении по разжижению крови. Однако из-за биологического материала створки клапана могут деформироваться, и через 10-15 лет потребуется повторная операция.

Перед операцией хирург всегда объясняет пациенту выбор протеза клапана. Тип протеза подбирается индивидуально на основе возраста, сопутствующих заболеваний и ожиданий оперируемого. При планировании пластики клапана в ходе операции может потребоваться установка протеза клапана.

Пациент с протезом клапана должен помнить, что протез – это инородный материал в сердце, к которому также могут прикрепиться попавшие в кровообращение микробы. Инфекция клапанного протеза является чрезвычайно серьезным осложнением в кардиохирургии. К сожалению, причиной этому, среди прочего, бывают разрушенные зубы (очаги воспаления в корнях зуба). Поэтому в случае плановой операции на клапане необходима предварительная консультация стоматолога. После операции необходима антибактериальная профилактика при хирургических процедурах полости рта (удаление зуба, лечение корневых каналов) в соответствии с инструкцией по лечению.

Смертность от операции на сердечном клапане составляет 2-4%, а риск зависит от состояния, возраста и сопутствующих заболеваний пациента. 

 

Кардиохирургия занимается диагностикой и лечением врожденных и приобретенных нарушений сердца и крупных кровеносных сосудов, а также диагностикой и лечением кровоснабжения сердечной мышцы.