Pealehele
Südamepuudulikkuse medikamentoosse ravi võimalused on viimastel aastatel oluliselt laienenud, samas saab patsienti aidata ka erinevate aparaat- ja operatiivse ravi meetoditega.
Pentti Põder, regionaalhaigla kardioloog-ülemarst
Südamepuudulikkuse (SP) medikamentoosses ravis on toimunud viimastel aastatel oluline areng – juba varasemalt kasutuses olnud angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritele (AKEi), angiotensiin II retseptori blokaatoritele (ARB), β-blokaatoritele ja mineralokortikoidi retseptori antagonistidele (MRA) on lisandunud uute ravimitena sakubitriil-valsartaan (ARNI) ning äsja naatriumi-glükoosi kotransporteri 2 (SGLT2) inhibiitorid ( 1). Kui aga medikamentoossest ravist hoolimata patsiendi seisund halveneb, tulevad kõne alla erinevad aparaat- ja operatiivse ravi meetodid nagu südame resünkroniseeriv ravi, vasaku vatsakese abistamisseadme (LVAD) implantatsioon ja südamesiirdamine.
A. Resünkroniseeriv ravi
SP korral võib esineda kaasuvalt ka südame juhtesüsteemi haaratusest tingitud müokardi aktivatsiooni häirumine. Hisi kimbu säärte blokaadide korral avaldub see vatsakestevahelise ja vatsakesesisese düssünkroonsusena. EKG-l on näha QRS-kompleksi ajalise kestvuse pikenemine ja muutunud morfoloogia. Hisi kimbu vasema sääre blokaadi (LBBB) korral toimub vasema vatsakese vaheseina aktivatsioon oluliselt varem kui vatsakese külgseinas, tekitades vatsakeste vahelise, aga ka vasema vatsakese sisese mehaanilise kontraktiilse düssünkroonsuse. Selle tulemusel halveneb südame võimekus verd pumbata, häirub ka mitraalklapi sulgumine, soodustades mitraalpuudulikkust. Sellist sünkronisatsioonihäiret on võimalik kõrvaldada resünkroniseeriva kardiostimulatsiooniga (CRT). Resünkroniseeriva kardiostimulaatori implantatsioonil lisatakse tavapärasele kahele elektroodile (mis paiknevad südame paremas kojas ja paremas vatsakeses) juurde ka kolmas, vasema vatsakese elektrood, aparaadi kaudu on võimalik rakendada ka kardioverter-defibrilaatorravi (ICD). Mitu randomiseeritud uuringut on näidanud, et CRT-ravi vähendab SP patsientide hospitaliseerimiste sagedust ning parandab nende elukvaliteeti, koormustaluvust ning prognoosi ( 2). Euroopa Kardioloogide Seltsi 2021. aasta SP ravijuhis soovitab CRT-ravi sümptomaatilistele patsientidele, kellel vaatamata optimaalsele medikamentoossele ravile on vasaku vatsakese väljutusfraktsioon (LVEF) ≤ 35% ja QRSi morfoloogia on LBBB-tüüpi, kestvusega ≥ 150 ms ( 1). Eestis implanteeritakse CRT-aparaate nii Põhja-Eesti Regionaalhaiglas kui ka Tartu Ülikooli Kliinikumis, umbes 150 aparaati aastas. Pea kõik CRT-ravil olevad haiged on mobiilside kaudu kodus kaugjälgimisel, mis võimaldab kohe reageerida eluohtlikele rütmihäiretele ning vajadusel viivitamata sekkuda ja ravi korrigeerida.
Kontakt:
Regionaalhaigla
Kardioloogiakeskus
Kardioloogiapolikliinik
Elektrofüsioloogia kabinet
dr Jüri Voitk, dr Kaido Hanni,
dr Priit Kampus
Telefon: 617 2097
SP progressiooni korral vajavad patsiendid korduvalt hospitaliseerimist ja veeni manustatavat ravi, kuid on patsiente, kelle jaoks ka veenisisene ravi ei ole seisundi stabiliseerimiseks piisav. Sellisel juhul tulevad kõne alla ravimeetoditena südamesiirdamine ja vasaku vatsakese abistamisseadme (LVAD) implantatsioon.
B. Südamesiirdamine
Südamesiirdamise näidustuseks on lõppstaadiumis SP, mille ravis on ammendunud nii medikamentoossed kui ka mittemedikamentoossed ravivõtted.
Südamesiirdamise näidustusteks on:
- NYHA III-IV SP
- LVEF ≤30% või raske parema vatsakese puudulikkus
- südamepuudulikkusega kaasnevad eluohtlikud rütmihäired või stenokardia
- kardiopulmonaalsel koormustestil maksimaalne hapnikutarbimine (VO2max) <12–14 ml/kg/min või 6minuti käimistestil distants <300 m
- südamepuudulikkusega kaasnevad eluohtlikud rütmihäired või stenokardia
- sõltuvus intravenoossest inotroopsest ravist (3).
Olulisemateks siirdamise vastunäidustusteks on irreversiibelne pulmonaalhüpertensioon, oluline maksa- ja neerupuudulikkus, krooniline raske kopsuhaigus, diabeet olulise organkahjustusega, trombofiilia, üldine arterioskleroos, maligniteet (elulemus <5 aastat), rasvumus (BMI ≥35 kg/m2). Siiski tehakse konsiliaarne otsus siirdamise võimalikkuse ja vastunäidustuste olulisuse kohta iga patsiendi korral individuaalselt. Et südamesiirdamisele järgnev ravi ja jälgimine on intensiivsem tavapärase südameoperatsiooni järgsest, siis on selle ravivõtte teostamise aluseks patsiendi väga hea koostöövõime ja suutlikkus ravirežiimi jälgida. Seepärast kuuluvad ebapiisav ravisoostumus, alkoholism, suitsetamine ja narkootikumide tarvitamine transplantatsiooni absoluutsete vastunäidustuste hulka.
Südamesiirdamise järgselt vajab patsient eluaegset immunosupressiivset ravi, mis on viimase paari aastakümne jooksul jõudsalt arenenud. Selle tulemusel on siirdatute eluiga siirdamise järgselt pidevalt pikenenud, ulatudes keskmiselt 12 aastani (4). Arenev immunosupressiivne ravi on võimaldanud vähendada transplanteeritud organi äratõukereaktsioonide esinemist, kuid erineva raskusastmega äratõukereaktsioone esineb siiski keskmiselt 25% transplanteeritutest. Immunosupressiooniga kaasneb ka mitmeid tüsistusi, nagu infektsioonid, maliigsete haiguste teke, neerupuudulikkus, düslipideemia, diabeet. Enim tüsistusi esineb esimesel siirdamisjärgsel aastal. Olulisemaks siirdatud südame endaga seotud hilistüsistuseks on koronaararterite vaskulopaatia, mida iseloomustab difuusne pärgarterite ahenemine (4).
Patsient tuleks suunata südamesiirdamise suhtes hindamisele, kui oodatav eluiga antud südamehaigusega on 12–18 kuud. Kokkuleppel Eesti Haigekassa ja Helsingi Ülikooli Keskhaiglaga tehakse Eesti patsientidele südamesiirdamised Helsingi Ülikooli Keskhaiglas. Selle tingib Eesti rahvaarvust tingituna väike võimalike transplantatsioonide arv, mistõttu iseseisva transplantatsiooniteenistuse ülesehitamine ei ole otstarbekas. Rutiinsed siirdamisjärgsed järelkontrollid toimuvad Eestis (Põhja Eesti Regionaalhaiglas ja Tartu Ülikooli Kliinikumis), müokardi biopsia ja selle analüüs Helsingis.
Kontaktid:
1) SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla
Kardioloogiakeskus
Kardioloogiapolikliinik
Südamepuudulikkuse kabinet
dr Pentti Põder, õde Anne Speek, õde Aljona Maksimenko
Telefon: 617 2097
2) SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla
Kardiotorakaalkirurgia keskus
Kardiokirurgia osakond
Kardiokirurgia polikliinik
dr Günter Taal
Telefon: 617 1311
C. Vasaku vatsakese abistamisseade (LVAD)
LVAD kasutamine lõppstaadiumi SP ravis on viimaste aastate jooksul oluliselt tõusnud. Üheks põhjuseks on kindlasti doonororganite vähesus, probleem, mis tõenäoliselt jääb püsima alatiseks.
LVAD implantatsioon on sageli transplantatsiooni ootavale haigele elupäästvaks ravivõtteks, kuna aitab säilitada haige hemodünaamilist staatust, parandab neeru- ja maksafunktsiooni, võimaldades sobiva doonororgani ootamise aega pikendada, olles n-ö sild siirdamisele (ingl bridge to transplantation).
LVAD implantatsioon võib anda südamele ka võimaluse taastuda (näiteks ägeda müokardiidi korral), LVAD tulevikus eemaldada ja loobuda siirdamisest ehk siis olla n-ö sillaks taastumisele (ingl bridge to recovery).
LVAD on kujunenud uueks ravivõimaluseks lõppstaadiumi SP korral sihtravina (destination therapy) patsientidele, kes on siirdamiseks sobimatud. Uuringud on näidanud sarnast LVAD ja transplantatsiooni järgset 1aastast elulemust ( 5).
Kui LVAD implantatsiooni näidustused on sarnased transplantatsioonile, siis olulisemateks LVAD implantatsiooni vastunäidustusteks on südame parema vatsakese puudulikkus ja raske aordiklapi puudulikkus. Kui nimetatud kaasuvate patoloogiate korral patsient siiski
LVAD-d vajab, siis rakendatakse implantatsiooni korral parema vatsakese puudulikkuse puhul parema vatsakese hemodünaamilist toetust ekstrakorporaalse membraanoksügenatsiooni (ECMO) abil, aordiklapi raske puudulikkus korrigeeritakse vajadusel LVAD paigaldamise käigus (6).
Olulisemateks ravimeetodiga kaasnevateks tüsistusteks on driveline’i (kaabel, mis ühendab kehasisest pumpa kehavälise kontrollüksusega, mille külge omakorda kinnituvad ka akud) infektsioonid, insuldid, pumba tromboos, verejooksud ja südame parema poole puudulikkus (7–9).
Kui südamesiirdamised teostatakse Helsingi Ülikooli Keskhaiglas, siis LVAD implatatsioonid tehakse Eestis Tartu Ülikooli Kliinikumis ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglas. Patsiendid on nendes keskustes ka jälgimisel.
Kontaktid:
1) Regionaalhaigla
Kardioloogiakeskus
Kardioloogiapolikliinik
Südamepuudulikkuse kabinet
dr Pentti Põder, õde Anne Speek,
õde Aljona Maksimenko
Telefon: 617 2097
2) Regionaalhaigla
Kardioloogiakeskus
Kardiokirurgia polikliinik
dr Günter Taal
Telefon: 617 1311
Kasutatud kirjandus:
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021 21;42(36):3599-3726.
- Jiang M, He B, Zhang Q. Comparison of CRT and CRT-D in heart failure: systematic review of controlled trials. Int J Cardiol 2012;158( 1):39-45.
- Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018;20(11):1505-35.
- Kirklin JK, Xie R, Cowger J et al. Second annual report from the ISHLT Mechanically Assisted Circulatory Support Registry. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2018;37 ( 6):685-91.
- Bayes-Genis A, Mu?oz-Guijosa C, Santiago-Vacas E et al. Destination Therapy with Left Ventricular Assist Devices in Non-transplant Centres: The Time is Right. Eur Cardiol 2020 Apr 27;15:e19. doi: 10.15420/ecr.2019.29.2.
- Bouabdallaoui N, El-Hamamsy I, Magali Pham M Aortic regurgitation in patients with a left ventricular assist device: A contemporary review J Heart Lung Transplant 2018;37(11):1289-97.
- Chambers DC, Perch M, Zuckermann, A et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-eighth adult lung transplantation report - 2021; Focus on recipient characteristics. J Heart Lung Transplant 2021;40( 10):1060-72.
- Jorde UP, Kushwaha SS, Tatooles AJ, et al. Results of the destination therapy post-food and drug administration approval study with a continuous flow left ventricular assist device: a prospective study using the INTERMACS registry (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). Journal of the American College of Cardiology. 2014 May 6; 63 (17): 1751-7.
- Topkara VK, Kondareddy S, Malik F et al. Infectious complications in patients with left ventricular assist device: etiology and outcomes in the continuous-flow era. The Annals of thoracic surgery 2010;90( 4):1270-7.